Mapa
Gynekologická Ambulancia – Gyn-MK, s.r.o.
Poliklinická časť pre dospelých – 2. poschodie
Nemocnica Poprad a.s.
052 7125 254, 0948 846 272 -  ďalšie kontakty

Uterus myomatosus - Myómy maternice

Výskyt

               - u žien do 30 r.ž. je 20-30% a u žien > 30 r.ž. je to až 50%. Na výskyt myómov má významný  vplyv aj dedičná predispozícia ( výskyt myómov u rodinných príslušníkov - sestra, mamka, babka....).  Zvýšené riziko vzniku  je u pacientok s obezitou ,hypertenziou , nízkou paritou, vyšším vekom, skorým nástupom menzes, neskorým nástupom menopauzy . Naopak nižšie riziko je u pacientiek s vyššou paritou, vyšším vekom posledného ukončeného tehotenstva a u fajčiarok ( znížením koncentrácie estrogénov ).

 

Hormonálna závislosť

                - myómy sú hormonálne závislé – bola v nich dokázaná prítomnosť tak estrogénových ako aj progesterónových receptorov. Dôkazom toho je aj fakt, že niektoré rastú rýchlejšie v priebehu tehotenstva (najrýchlejšie v I. trimestri, potom už progresia rastu nebýva taká výrazná ) , ale po pôrode ako aj v menopauze dochádza k ich regresii.  Dynamika rastu je veľmi individuálna a záleží na viacerých faktoroch (vek, hormonálne pozadie , prebehnuté  gravidity a ich odstup, cievne zásobenie  myómu, histologický typ). Väčšina  myómov  rastie pomaly, obvykle nie viac než 1-2 cm za rok.  Ide teda o chronické ochorenie. Ich ďalšou charakteristikou je že v období menopauzy dochádza k ich regresii v dôsledku ich zníženého hormonálneho ako aj krvného zásobenia.

 

Malígny potenciál  

           - doposiaľ nieje jasné či zhubné nádory myometria ( Leyomyosarkómy ) vznikajú práve malígnou transformáciou z leyomyómov alebo vznikajú de novo. Väčšina hypotéz ale od ich malígnej transformácie upúšťa.  Výskyt Leyomyosarkómov je 0.5 % u pacientok s preukázanými myómami uteru.

 

Degenerácia myómov - v priebehu ich rastu môže dôjsť k zmenám v štruktúre myómov

                - hyalinizácia myómu – ukladanie mukopolysacharidových depozitov

                - kalcifikácia myómu – ukladanie depozitov vápnika  - hlavne po menopauze

                - infarzácia – tvorba nekrózy vo vnútri myómu – často už suspektný znak malignizácie myómu na Leyomyosarkóm

                - torzia až infarkt s infekciou – hlavne u stopkatých myómov

                - tukové ukladanie depozitov

Delenie

 

Dľa anatomického umiestnenia ich delíme na :

                1) submukózne – uložené tesne nad sliznicou ( endometriom ) maternice v hlbších vrstvách steny maternice ( myometria ) – častokrát aj komprimujúce sliznicu a vyvolávajúce tak nepravidelné a silné menštruácie. Môžu vyrastať aj vo forme stopky a klenujúc  sa do dutiny uteru ( tzv. intrakavitálne myomy) .

                 2) intramurálne – uložené hlboko v stene maternice ( myometriu ).

               3) subserózne – uložené v povrchových častiach steny maternice ( myometria  )- častokrát vykleňujúce sa povrchovo vo forme stopkatého myómu ( tzv. pedunkulujúci myom )

                4) iné lokalizácie – v oblasti istmu maternice, v oblasti hrdla maternice alebo parauterinne intraligamentózne v oblasti Plica Lata ( menej časté lokalizácie ) .

UTERUS MYOMATOSUS

 

Klinické príznaky

- klinické príznaky u pacientky závisia hlavne od ich lokalizácie v myometriu ( stena maternice )

a) poruchy menštruačného cyklu v zmysle nepravidelného intermenštruačného krvácania ako aj  nadmerného krvácania – tzv. Hypermenorey – najčastejšie pri submukóznej lokalizácii –   spôsobujúc závažnú  Anémiu ( Chudokrnosť )  a chronické straty krvi

b) útlak okolitých orgánov

                - útlak Močového mechúra – prejavujúc sa častým močením a močovými urgenciami , alebo naopak v dôsledku útlaku až retenciou moča

                - útlak vývodných ciest z obličky do Moč. mechúra – tzv. Ureterov – spôsobujúc tak Hydronefrózu

                - útlak na rektum – spôsobujúc tak tenezmy a obstipácie

c) Bolesť – najčastejšie spôsobenou  torziou stopkatých subseróznych myómov. Bolestivá býva aj menštruácia  alebo pri pohlavný styk

d) Infertilita – lokalizáciou myómov v oblasti odstupu Vajíčkovodov – kde môžu tak komprimovať a znepriechodniť  samotné vajíčkovody

              - submukóznou lokalizáciou spôsobujúce poruchy menštruačného cyklu a komprimujúcim účinkom ovplyvňujúce kvalitu a vlastnosti endometria a negatatívne tak ovplyvňujú  impantáciu

e) Iné – vzhľadom na lokalizáciou môžu byť aj pôrodnou prekážkou a tak indikáciou na ukončenie tehotenstva cisárskym rezom

                - svojou veľkosťou hlavne v III. trimestri môžu byť príčinou hlavne porúch postavenia a polohy plodu

                - môžu spôsobovať poruchy kontrakčnej pôrodnej činnosti

               - v dôsledku nedostatočnej popôrodnej retrakcie maternice môžu spôsobovať závažné postpartálne ( popôrodné ) krvácanie

 

Diagnostika

Palpačné vyšetrenie – pri vaginálnom vyšetrení hmatáme tuhé dobre ohraničné tumorózne masy

USG –   vaginálny ultrazvuk je metódou prvej voľby kde zisťujeme ich lokalizáciu, ostrosť ohraničenia od okolitých štruktúr, prekrvenie a prítomnosť iných intramyomových zložiek – napr. kalcifikátov. 

Typické sú u nich znaky nezhubnosti :  dobre a pravidelne ohraničné od okolia; bez patologickej cievnej kresby – zobrazuje sa nám len prívodná cieva s pravidelným vetvením zásobujúca myóm;  väčšinou bez nepravidelností intramurálnej výplne ( napr. spontánna – nie pozákroková -  nekróza myomu je už známkou suspekcie na leyomyosarkóm ).

CT, MRI – doplňujúce metódy –hlavne na doplnenie zobrazenia retroperitoneálneho priestoru a odhadu postihnutia retroperitoneálne uložených Lymfatických uzlín . 

Laparoskopia a Hysteroskopia – ide skôr už o operačné riešenia myómov maternice.

 

Terapia

         Súčasné odporúčanie je bezpríznakové a nerastúce myómy len naďalej ultrazvukovo sledovať aspoň raz za 1 roka až 1x ročne.  Liečiť v prípade progresie rastu alebo zhoršenia klinických príznakov.

Medikamentózna

I) Analógy Gonadoliberínov – uživali sa väčšinou predoperačne  na redukciu veľkosti – hneď po vysadení ale dochádzalo k ich opätovnému nárastu. Cenovo veľmi drahá terapia s krátkym trvaním účinku.

II ) Antiprogesterony – v dôsledku vyvolávajúcej hypeplázie endometria sa neužívajú.

III ) Esmya - obsahuje liečivo ulipristal acetát. Používa sa na liečbu stredne závažných alebo závažných symptómov myómov , ktoré sú nerakovinovými nádormi maternice.  Využíva sa aj na redukciu veľkosti myómov pred plánovaným operačným zákrokom. Nutný pravidelný monitoring Hepatálnych testov.

IV) IUD – hormonálne intrauterinné teliesko – môže zredukovať intenzitu krvácania u menších myómov ale nemá vplyv na obmedzenie rastu myómov

V) HAK – hormonálna antikoncepcia – nemá vplyv ani na vznik ani na rast myómu.

VI) Gestagénna terapia – zredukuje len intenzitu krvácania , bez vplyvu na vznik a rast myómov.

 

Operačná

Laparoskopická Enukleácia myómov -   najefektívnejšia operačná miniinvazívna terapia kde dochádza k úplnemému odstráneniu myómov pomocou techniky extrakcie myómu formou morcelácie v endobagu s následnou sutúrou lôžka. Odporúčaná u intramurálne a subserózne lokalizovaných myómov. Viď video vykonanej myomektomie na našom pracovisku GPO PP :

Hysterokopická resektoskopia – operačné riešenie submukózne alebo čiastočne intramurálne lokalizovaných myómov . Odporúčaná je u myómov kde aspoň polovica z ich objemu vyklenuje do dutiny uteru.

Hysterektomia  s/ alebo bez Adnexectomie/Salpingketomie -  vykonaná Laparotomickým/alebo Laparoskopickým/ alebo vaginálnym prístupom – definitívne riešenie u pacientiek neplánujúcich ďalšie tehotenstvo.

Supravaginálna amputácia uteru s/ alebo bez Adnexectomie/Salpingektomie  - vykonaná Laparotomickým/alebo Laparoskopickým prístupom ( ponechávame krček maternice ) – definitívne riešenie u pacientiek neplánujúcich ďalšie tehotenstvo s .

Embolizácia prívodných ciev myómov   selektívna katetrizácia uterinných ciev retrográdnou cestou z femorálneho prístupu. Cieľom je obmedziť krvné zásobenie myómu , zastaviť tak jeho rast a vyvolať jeho zmenšenie až vymiznutie.  Neodporúča sa u pacientiek s prianím tehotenstva.  Nežiadúcim  účinkom sú silné bolesti bolesti brucha  , možnosť až nekrózy myómu a jeho zápalovej infiltrácie.

Myolýza –  laparoskopická forma operačnej terapie kde pomocou monopolárnej ihly zavedenej do blízkosti ciev zásobujúcich myóm dochádza k nasledujúcej koagulácii týchto ciev a tak ku zastaveniu krvného zásobenia myómu.  V súčasnosti veľmi málo využívaná metóda.

Fokusovaný Ultrazvuk  - kombinácia - magnetickej rezonancie a ultrazvuku, ktorý je umiestnený v stole magnetickej rezonancie. Ultrazvuk nie je diagnostickou metódou ale je určený pre samotný terapeutický zákrok. Pri  fokusácii ultrazvukového vlnenia do jedného bodu dôjde v tomto bode k zvýšeniu teploty nad 570 ° C - ultrazvukové vlnenie je tak  v tkanive premenené na tepelnú energiu -  ktoré má na myóm rozkladajúci účinok - pri ktorej dochádza k denaturácii tkaniva. Pacientka je počas celej doby výkonu zákroku pri vedomí, len v miernej analgosedácii. Má minimum nežiadúcich  účinkov.  Možný len na niektorých pracoviskách v EU,  v SR nie.

 

Nasleduje: Endometrióza

PANORAMA

Trisomy test

CORD BLOOD

Centrum prenatálnej ultrazvukovej diagnostiky

SONOCLINIC KOŠICE

Reprodukčná imunológia

Pre Gyn-MK, s.r.o. generuje