Cystické ochorenia ovária (Cysta vaječníka)

Samozrejme ako iné nádorové postihnutia iných orgánov tak aj cystické zmeny vaječníkov delíme na:

  • benígne (nezhubné) tumory - kde radíme aj mimomaternicovú ovariálnu formu gravidity
  • malígne (zhubné) tumory
  • špecifickú kapitolu tvoria tzv. Borderline tumory vaječníkov – tzv. Cystadenoma ovárii
  • osobitnou jednotkou je tzv. PCO Sy - tzv. Syndróm polycystických ovárií - spadajúci pod Hyperandrogénny Sydróm
  • sekundárne Tumory ovária - ide o metastastázy iných malígnych ochorení alebo nález tzv. paraovariálnych cýst

V tomto článku sa chcem venovať hlavne cystám s najčastejším výskytom - Benígnym cystickým zmenám ovária (vaječníka). PCO Sy tvorí osobitnú kapitolu a je dôležitý hlavne čo sa týka klinických ťažkostí s menštruačným cyklom a ako aj poruchami plodnosti. Ostatné typy cýst ako sú malígne cystické zmeny alebo Borderline Tumory a sekundárne tomory ovárií sú zriedkavejšie.

Benígne (nezhubné) patológie vaječníkov

Základnou definícou cysty je jej veľkosť – za Cystu vaječníka sa pokladá cystický tumor ovária s veľkosťou od 3.0 cm.

Klinické prejavy (dôvod príchodu pacientky do gynekologickej ambulancie)

  • často ide o asymptomatický nález v rámci pravidelnej preventívnej prehliadky
  • Bolesť - príčinou bolesti sú:
    1. najčastejšia je bolesť v dôsledku ruptúry (prasknutia) cysty s uvoľnením jej obsahu cysty (folikulárnej tekutiny alebo krvi) do brušnej dutiny, kedy dôjde k dráždeniu brušnej výstelky tzv. Peritonea, čo spôsobuje pacientke bolesti v podbrušku. V polovici menštruačného cyklu ide o bolesť spôsobenú Ovuláciou kedy dochádza k ruptúre dominantného folikulu a uvoľneniu vajíčka (kedy je pacientka schopná otehotnieť), čo je spojené aj s uvoľnením tekutiny dominantného folikulu do brušnej dutiny a tým vyvolanie bolesti.
    2. tzv. Torzia vaječníka (jeho zatočenie) - stav kedy dôjde k zatočeniu vaječníka okolo svojej osi v dôsledku jeho nadmerného zväčšenia čím sa zastaví prívod krvi do vaječníka a začína sa proces ischémie (nedostatočné zásobenie krvou), čo spôsobuje intenzívnu bolesť.
    3. Útlak cysticky zmeneného vaječníka na okolité orgány spôsobujúc tak:
      • tlak na močový mechúr - spôsobuje dráždenie na močenie alebo naopak až retenciu moča v dôsledku tlaku na vývodné močové cesty (uretru).
      • tlak na konečník - spôsobujúc až obstipáciu (zápchu) alebo bolestivé vyprázdňovanie sa.
      • tlak na vývodné močové cesty - spôsobujúc tak tzv. Hydronefrózu - ide o dilatáciu vývodných močových ciest v dôsledku zablokovania odtoku moča z obličky do močového mechúra - čo spôsobuje silné kolikovité bolesti siahajúce až do driekovej oblasti a príslušného boku (miesto uloženia obličky). Ide o prípady nadrozmerných ovariálnych cýst v brušnej dutine – často u Cystadenoma ovárii.
  • produkcia ovariálnych hormónov - v dôsledku nadprodukcie mužských alebo ženských ovariálnych hormónov cystou dochádza k príznakom tzv. maskulinizácie (prejavy mužských pohlavných znakov u žien) alebo feminizácie (nadmerné ženské pohlavné znaky). Ide o veľmi zriedkavý typ cýst.
  • absencia menzes - opätovne v dôsledku hormonálnej produkcie cysty blokujúcej tak chod menštruačného cyklu.

Diagnostika

  • základom diagnostiky nezhubných tumorov ovária je Ultrazvuková diagnostika - ultrazvukové vyšetrenie vaginálnou sondou - výdatnosť tohto vyšetrenia je porovnateľná s Magnetickou rezonanciou (MR), pričom oproti MR výhodou USG vaginálneho vyšetrenia je, že ide aj o dynamické vyšetrenie a nielen o statické snímky, čo nám umožňuje napr. určiť pohyblivosť tumoru ovária k okolitým štruktúram. Zároveň tlakom vaginálnej sondy na adnexálne krajiny zisťujeme nepriamo aj ich citlivosť.
  • Laboratórne odbery tzv. onkomarkerov - CA125, HE4 a v rámci diferenciálnej diagnostiky pridaváme CA19-9 a CA15-3, CEA. Pri meškajúcej menštruácii musíme myslieť aj na odber hCG (tehotenský hormón) na definitívne vylúčenie tehotenstva (vždy musíme myslieť na možnosť mimomaternicového tehotenstva pri meškajúcej menštruácii!).
  • V neposlednom rade pridávame vyšetrenie v spekulách (zrkadlách) s následným palpačným vyšetrením per vaginam na overenie citlivosti adnexálnych krajín.
  • Pri suspektných nálezoch odosielame pacientku na vyšetrenie počítačovou tomografiou tzv. CT vyšetrenie alebo vyšetrenie Magnetickou rezonanciou malej panvy.

Pri Ultrazvukovej diagnostike popisujeme tzv. benígne (nesuspektné) znaky tumorov ovária:

  1. Unilaterálnosť - to znamená, že patologicky postihnutá je len jedna strana - čiže len jeden vaječník (pravý alebo ľavý)
  2. Anechogénny obsah - cysta vyplnená len folikulárnou tekutinou (čisto čierna výplň cysty) - laicky tzv. vodnatá cysta
  3. Absencia solídnych alebo papilárnych komponentov, kalcifikátov, nekróz alebo zakrvácaní alebo iných zložiek vo vnútri cysty
  4. Unilokularita - prítomnosť cysty ako len jednej lokuly - len jedného okna; absencia teda multilokularity kedy cysta obsahuje viacero lokúl (okien), ktoré sú od seba oddelené septami
  5. Absencia prítomnosti tzv. septácie - cysty neobsahujú žiadne septá (v súvislosti s Unilokularitou)
  6. Voľná pohyblivosť cysticky zmeneného vaječníka voči okoliu - čím môžme vylúčiť aj prítomnosť adhezívnych procesov ovária k okoliu (tzv. zrastov - často pri endometrióze)
  7. Ostré a pravidelné ohraničenie voči okoliu
  8. Tenkostennosť cysty - tenká hrúbka obalu cysty
  9. Absencia nepravidelného a bohatého cievneho zásobenia spojená s absenciou nízkeho indexu rezistencie ciev cysty
  10. Prítomnosť Akustického zosilnenia za cystou - vrhajúce tzv. akustický tieň - podobne ako pri myómoch maternice
  11. Absencia okolitého výpotku okolo ovária

Delenie Benígnych Tumorov Ovárií

Na základe z akých tkanív pochádzajú ich delíme na:

  • Epiteliálne (pôvod z buniek epitelu ovária) - patria sem:
    • Folikulárna - tzv. funkčná cysta - hladkostenná tenkostenná cysta obvykle veľkosťou 3-8 cm s čírym obsahom vrhajúca akustický tieň, často s asymtomatickým priebehom. Tieto cysty sa môžu vytvoriť prakticky pri ktoromkoľvek menštruačnom cykle počas roka. Ide o najčastejší typ cysty. Častokrát bývajú aj počas úvodných týždňov v tehotenstve.
    • Korpusluteinná cysta - ide prakticky o perzistenciu Corpus Luteum (Žltého telieska) - vzhľadom na hormonálnu produkciu často spôsobujú meškanie menštruácie - vzhľadovo ultrazvukovo ide o unilokulárnu anechogénnu cystu so silným púzdrom s perzistujúcim cievnym zásobením po obvode cysty.
    • Hemoragická cysta - ide prakticky o hemoragické (zakrvácané) Corpus Luteum (žlté teliesko)- ultrazvukovo obraz korpusluteinnej cysty s početnými septáciami (už obraz tvorby fibrínových sept koagulovanej krvi).
    • Endometriálna cysta - tzv. Endometriom - ide o ovariálnu formu endometriózy. Postihuje približne 12% pacientiek v redprodukčnom veku, pričom v neskoršom menopauzálnom veku postihuje len 2% pacientiek. Je typická ultrazvukovým vzhľadom tzv. mliečneho skla - homogénna hustá tekutá výplň cysty s pomerne hrubším puzdrom pravidelného tvaru a miernej hyperechogenity - akokeby obraz "sneženia" vo vnútri cysty. Bohužial kedže je hormonálne aktívna môže meniť obraz aj vzhľadom na fázu menštruačného cyklu. Preto často býva aj multilokulárna a niekedy aj anechogénna. Kedže sa jedná o zápalovú formu ochorenia je často spojená aj s prítomosťou zrastov ovária k okoliu - na ktoré poukazuje absencia tzv. Sliding fenoménu - kedy Ovárium nejaví súhyby s okolím (to znamená, že v dôsledku zápalového procesu je ovárium v zrastoch s okolím). Algická citlivosť ako pri USG tak aj pri palpačnom vyšetrení nie je výnimkou. Endometriálna cysta je jednou z častých príčin chronickej panvovej bolesti ako aj neplodnosti. Z laboratórnych odberov býva často elevovaný onkomarker Ca 125. Liečba endometriálnej cysty veľmi zle reaguje na hormonálnu terapiu. Preto pri diagnostikovaní a podozrení na endometriálnu cystu sa jednoznačne odporúča jej operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Cystektomia - kompletné odstránenie celého púzdra cysty až do zdravého tkaniva s následnou pooperačnou voľbou buď hormonálnej terapie po dobu 1/2 roka alebo voľbou čo najskoršieho otehotnenia.
    • Polycystické ovária- tzv. PCO Syndrome - syndróm polycystických ovárii - často spôsobuje poruchy menštruačného cyklu, vrátane porúch plodnosti spojených s anovuláciou. Ide prakticky o výskyt početných drobných antrálnych folikulov ovária, čiže nie o výskyt viacerých cýst s rozmermi viac ako 3 cm v jednom ováriu.
      Diagnostické kritéria PCO Sy:
      • prítomnosť 12 a viac folikulov veľkosti 2-9 mm v ováriu
      • celkovo objem ovária ˃10 ml
      • stromálna hypetrofia
      • zvýšený prietok krvi v stróme ovária7
  • Tumory z mäkkých tkanív ovária - sem patria najčastejšie:
    • Fibrómy - v USG obraze javia homogénny izo až hypoechogénny obsah, pravidelné okraje, väčšinou bez prietoku a vrhajúce akustické tiene
    • Hemangiómy - predstavujú dilatovanú stenu cievy vytrvárajúcu tak obraz cysty s pravidelným prietokom krvi
  • Germinálne tumory (Tumory zo zárodočných buniek ovária) - tzv. Teratómy, alebo tiež nazývané Dermoidy - ide o tumory z primitívnych prvotných nediferencovaných zárodočných buniek ovária - preto v prípade tvorby cýst z týchto buniek môžu tieto cysty obsahovať akýkoľvek druh tkaniva ako napr. zuby, nechty, vlasy, tuk a podobne. Ultrazvukovo sa zobrazujú ako hladkostenné cysty obsahujúce väčšinou hyperechogénny intracystický okrúhly útvar pri jeho vnútornej stene, niekedy s obsahom hyperechogénnych prúžkov alebo hyperechogénnych vločiek. Teratómy patria so skupiny nádorov s indikáciou k chirurgickej intervencii formou Laparoskopie - Cystektomie. Sú indikáciou k chirurgickej intervencii – LSK – cystektomia.
  • Gonadostromálne nádory - práve táto skupina cýst vykazuje hormonálnu aktivitu spojenú s prejavmi či androgenizácie alebo naopak virilizácie. Ich výskyt je veľmi raritný a je väčšinou spojený s tehotenstvom.

V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme myslieť na:

  • Extrauterinnú formu tehotenstva - tzv. mimomaternicové tehotesntvo - jedná sa o inzerciu oplodneného vajíčka mimo dutinu maternice a to práve na vaječníku. Pacientka prichádza s údajom pozitívneho tehotenského testu a meškajúcej menštruácie, kde ale pri ultrazvukovom vyšetrení nenachádzame gestačný vačok v dutine maternice ale práve v oblasti pravého alebo ľavého vaječníka. Následne odoberáme tehotenský hormón - tzv. hCG - kde pri hodnotách 1500-2000 IU/l a nedetekovaní gestačného vačku v dutine maternice vyslovujeme vysoké podozrenie na mimomaternicovú formu tehotenstva a odosielame pacientku na hospitalizáciu do Nemocnice, kedže sa jedná o život ohrozujúci stav. Frekvencia mimomaternicového tehotenstva je 1:5000 normálnych tehotenstiev.
  • Paraovariálne cysty - často sa jedná o menšie cystické zmeny vyskytujúce sa v blízkosti ovárií nejaviace sa ultrazvukovo ako ich súčasť. Ide často o anechogénne cystické zmeny s pravidelným hladkostenným okrajom, bez ďalších suspektných znakov. Väčšinou ide o vedľajší nález bez klinickým prejavov. Odporučená terapia je formou Laparoskopie pri ich perzistencii viac ako 1/2 roka.
  • Zapalové postihnutie vajíčkovodov - jedná sa buď o zápalové postihnutie vajíčkovodu tzv. Salpingitídu alebo o komplikáciu zápalu vajíčkovodu a to až tvorbu Abscesu. Pri vysokých zápalových parametroch a klinických ťažkostiach pacientky ihneď volíme operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Salpingektomie (odtránenie vajíčkovodu) alebo až Adnexectomie (odstránenie Ovária a vajíčkovodu zároveň) - ak je abscesovo zápalovo postihnutý aj vaječník. Pri slabšom klinickom priebehu a nízkych zápalových laboratórnych parametroch volíme v prvom kroku antibiotické preliečenie a až v druhom kroku operatívne riešenie formou Laparoskopie.
    Akútny zápal vidíme v Ultrazvukovom obraze ako tzv. obraz Pyosalpingu (hnisavý vajíčkovod) - edematózny vajcovod so záhybmi sliznice a zahusteným obsahom vytvárajúci tak obraz akokeby ozubeného kolesa uložený medzi vaječníkom a stenou maternice. Pacientka pri vyšetrení reaguje výrazne algicky. Pri chronickom zápale vajíčkovodov vidíme už obraz tzv. Hydrosalpingu (Saktosalpingu)- edém sliznice vajíčkovodu s oploštením sliznice vytvárajúci tak obraz ruženca s anechogénnym obsahom vo vnútri. Tieto zápalové zmeny vajíčkovodov zapríčiňujú často aj ich nepriechodnosť , čo je častou príčinou neplodnosti.
  • Pseudocysta - predstavuje falošný cysticky formovaný útvar ohraničený najčastejšie kľučkami čreva - ohraničený výpotok po prekonanom zápalovom procese .

Borderline tumory (cystadenomy)

Tieto nádory vaječníkov majú niektoré charakteristiky malígnych tumorov - napr. atypie jadier, abnormálna mitotickú aktivitu, atypie tvaru buniek.... ale čo je najdôležitejšie je, že nejavia známky invázie do okolia. Čiže majú tendenciu byť lokalizované len v ováriu. Ich rast je veľmi pomalý. Histologicky ich delíme na serózne a mucinózne.

Serózny cystadenoma - ultrazvukový obraz - väčšinou unilokulárne veľké tenkostenné tumory s anechogénnym obsahom veľkosťou priemerne až 9 cm.

Mucinózny cystadenoma - ultrazvukový obraz - obraz multilokulárneho tumoru s hypoechogénnym (zahusteným) obsahom často obrovských rozmerov, výnimkou nieje ani prítomnosť papilárnej zložky ako aj prítomnosť cievneho zásobenia.

Cystadenómy postihujú pacientky viac v menopauzálnom veku. Častokrát bývajú bilaterálne - teda na oboch stranách. Sú indikáciou na Laparoskopiu - Adnexectomiu (odstránenie vajenčíka aj vajíčkovodu) - kedže hormonálne aktivita ovárií u pacientiek v menopauzálnom veku je už minimálna.

Čo si pamätať na záver

Dôležitým faktom je že tieto cystické zmeny vaječníkov sa môžu bohužiaľ vytvoriť z mesiaca na mesiac kedykoľvek počas roka. Častokrát ide o asymptomatický nález, inokedy o príčinu bolesti v podbrušku s ktorou pacientka prichádza na vyšetrenie.

Diagnosticko-terapeutický postup ak zistíme, že máte cystu:

  • Samozrejme pri diagnostikovaní cysty benígneho charakteru (najčastejšie folikulárna alebo corpusluteinná cysta) volíme vyčkávací postup. Pacientku si pozývame na ďalšiu ultrazvukovú kontrolu s určitým časovým odstupom (obvykle v rozmedzí - 1 až 3 mesiacov a to po menštruácii) a pri elevovaní laboratórnych parametrov pridávame aj kontrolné odbery onkomarkerov - kde je dôležité sledovanie ich dynamiky rastu. Ak sú laboratórne markery pri úvodnom odbere v poriadku tak ich už neopakujeme.
  • Ak cysta vaječníka pri pravidelných USG kontrolách perzistuje viac ako 1/2 roka, vykazuje benígne nesuspektné znaky a nespôsobuje pacientke klinické ťažkosti, tak až potom odporúčame pacientke operačné riešenie formou Laparoskopie - tzv. Cystektomiu (odstránenie cysty)
  • Vyčkávací postup nie je vhodný v prípade:
    • akútnych stavov (ruptúry cysty s krvácaním do brucha s klinickými prejavmi tzv. peritonealizácie) - kde odosielame ihneď pacientku na hospitalizáciu. Sem patrí aj suspekcia na mimomaternicovú formu tehotenstva.
    • v prípade Endometrioálnej cysty, Teratómu - odporúčame pacientke čo najskoršie operačné riešenie formou Laparoskopie - Cystektomie - ako prevenciu ďalších komplikácií.
    • suspektných USG znakov tumorov vaječníka s podozrením na malignitu alebo na tzv. Borderline tumory - kde volíme ďalšie diagnostické metódy ako je CT, MR vyšetrenie malej panvy, kontrolné laboratórne odbery onkomarkerov s následným konziliárnym vyšetrením v onkocentre za účelom určenia ďalšieho terapeutického postupu.
  • Každú pacientku s diagnostikovanou cystou sa snažíme poučiť – aby doma v prípade začatia akútnych klinických príznakov (bolesť v oblasti podbrušia) , ktorá neustupuje ani po užití liekov proti bolesti (Novalgin, Paralen, Ibalgin ....) - ihneď navštívila pohotovosť Gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia Nemocnice Poprad, a.s., ktorá funguje 24 hodín denne.

V závere máte možnosť vidieť niekoľko príkladov nami diagnostikovaných USG obrazov cysticky postihnutých vaječníkov. Všetko sa jedná o histologicky verifikované a potvrdené typy tumorov vaječníkov ako je uvedené pod obrázkami okrem anechogénnej cysty ovária v tehotenstve uloženej retrouterinne.

Anechogénna unilokulárna cysta ovária
Anechogénna unilokulárna cysta ovária
Anechogénna bilokulárna cysta ovária
Anechogénna bilokulárna cysta ovária
Anechogénna cysta ovária v tehotenstve uložená retrouterinne
Anechogénna cysta ovária v tehotenstve uložená retrouterinne
Anechogénna multilokulárna cysta ovária
Anechogénna multilokulárna cysta ovária
Bilokulárna Dermoidná cysta ovária  intracystickým obsahom (Teratóm ovária)
Bilokulárna Dermoidná cysta ovária intracystickým obsahom (Teratóm ovária)
Endometriózna cysta ovária  (Endometrióm)
Endometriózna cysta ovária (Endometrióm)
Hemoragická cysta ovária
Hemoragická cysta ovária
Paraovariálna cysta uložená retrouterinne
Paraovariálna cysta uložená retrouterinne

Spolupracujeme:

zaujímavé zdroje informácii, kde môžete získať odpovede na vaše ďalšie otázky