Endometrióza

Benígne ochorenie zvané Endometrióza (EM) postihuje čoraz väčšiu časť hlavne mladých žien vo veku 20 až 30 rokov. Ide o tkanivo morfologicky aj funkčne podobné endometriu (sliznici) dutiny maternice ale s výskytom mimo dutinu maternice - tzv. ektopicky, prejavujúce sa hlavne bolestivosťou v malej panve a Infertilitou (Neplodnosť).

Tieto depozitá tkaniva podobnému endometriu v lokalizácii mimo dutinu maternice spôsobujú lokálnu zápalovú reakciu. Pri chronickom pôsobení týchto zápalových ložísk spojených s tvorbou výpotku dochádza k vzniku adhézií (zrastov) okolitých orgánov, niekedy až k tvorbe tuhých fibróznych ložísk. Jedná sa o hormonálne závislé tkanivá (citlivé hlavne na pôsobenie Estrogénov), ktoré podliehajú cyklickým zmenám podobne ako endometrium dutiny maternice – t.j. proliferácia (tvorba) – rozpad – krvácanie - preto aj príznaky u pacientky môžu byť viazané na fázu menštruačného cyklu.

Výskyt

Toto ochorenie postihuje približne 10 % pacientok – z toho práve 90 % pacientok je vo veku 20-30 rokov. U pacientok s rodinným výskytom je riziko EM 7x vyššie.

Predispozičnými faktormi sú kaukazská rasa, Japonky, pacientky s vyšším socioekonomickým statusom a nerodiace pacientky (nulipary). Nerodiace pacientky práve preto,lebo sú vystavené väčšiemu počtu cyklov hormonálnych zmien (prebiehajúce hormonálne zmeny počas menštruačných cyklov môžu viac stimulovať tieto ektopicky sa vyskytujúce ložiská EM).

Protektívne faktory

Na základe štúdií bol zistený nižší výskyt u pacientok s nízkym BMI (Body mass index), u fajčiarok, u pacientok užívajúcich hormonálnu antikoncepciu (práve tu sa preukazuje blokáda hormonálnych stimulačných zmien), u pacientok so zvýšenou fyzickou aktivitou. Všetky tieto faktory znižujú expozíciu Estrogénov tkanivám, čím sa aj znižuje riziko ochorenia.

Teórie vzniku

V praxi sa najviac uplatňujú prvé dve teórie vzniku.

1) Implantačná – počas menštruácie dochádza k čiastočnému retrográdnemu toku menštruačnej krvi z dutiny maternice cez vajíčkovody do  brušnej dutiny s následnou implantáciou na povrch orgánov a tkanív ako aj na povrch peritonea (výstelka brušnej dutiny).

2) Imunologická teória – u žien s EM je častejší výskyt porúch Imunity.

3) Teória Lymfatickej a Vaskulárnej Diseminácie

4) Teória Metaplázie Coelomu   

5) Teória Polygénne metaplastická – určité oblasti Peritonea sú geneticky kódované pre vznik EM

Histológia

Ako som už spomínal ide o tkanivo (žliazky a stróma), ktoré je morfologicky a funkčne podobné  normálnemu endometriu v dutine maternice. Rast tohto ektopicky sa vyskytujúceho tkaniva EM je závislý na hormonálnych zmenách - ale tkanivo EM reaguje na endokrinné podnety rôzne – je to podmienené rôznym stupňom diferenciácie žliazok a strómy EM, preto môže aj nemusí podliehať cyklickým hormonálnym zmenám počas menštruačného cyklu.

Patologicko-anatomické typy Endometriózy

Najčastejším výskytom EM ložísk je práve vnútorný genitál malej panvy ako aj okolité ligamentá (väzy) a orgány malej panvy a Peritoneum (Peritoneum = pobrušnica – tenká serózna blana, ktorá vystiela brušnú dutinu a obaľuje orgány v nej sa nachádzajúce).

• Peritoneálna – výskyt ložísk EM na povrchu peritonea. Táto peritoneálna forma má 4 typy:
  • Červená EM – ide o aktívnu zápalovú formu EM postihujúcu povrch peritonea.
  • Čierna EM – ide už o chronickú zápalovú stimuláciu Peritonea vedúcu k jeho jazveniu.
  • Biela EM – ide tu už prakticky o proces jazvenia (fibrotizácie) peritonea
  • Defekty peritonea – ide už o poruchy kontinuity peritonea
• Ovariálna (vaječníková)  – najčastejšie sa prejavuje vo forme výskytu EM cýst – tzv. Endometriómov s hustým krvavo-hnedým obsahom pripomínajúcim čokoládu.
  Niekedy sa môže jednať len o superficiálne lézie lokalizované povrchovo na ováriu, inokedy zas o hlboko infiltrujúce lézie. Veľkým negatívom ovariálnej EM je, že interferuje s vývojom Oocytov v ováriu preto môže blokovať Ovuláciu – čo  spôsobuje neplodnosť u pacientky.
• Nodulárna – ide o tvorbu tuhých jazvovitých fibróznych nodulov (uzlíkov) najčastejšie v oblasti sacrouterinných väzov ako aj rektovaginálneho septa.
• Ureterálna EM – ide o lokalizáciu EM ložísk v stene ureteru
• Iné lokalizácie – výskyt EM ložísk v oblasti pupka; v jazve po operáciách (v jazve po cisárskom reze, v jazve po epiziotomii); na krčku maternice – spôsobuje nepravidelné krvácanie mimo menštr. cyklus, bolestivosť pri pohl. styku; na čreve – čo môže spôsobovať bolesti brucha, krv v stolici, zrasty čreva s okolitými orgánmi ;  v stene močového mechúra – čo môže spôsobovať krv v moči (hematúriu), časté močenie, bolesti pri močení; v pľúcach – čo môže spôsobovať hemoptýzu – vykašliavanie krvi, bolesti na hrudi.

Klinické prejavy

• Bolesť – bolesť v oblasti malej panvy je základným a najčastejším príznakom. Bolesť vzniká v dôsledku zápalovej reakcie tkaniva spojenej s tvorbou zápalových markerov vrátane Prostaglandínov spôsobujúcich kontraktilitu hladkých svalov. Je typická hlavne pre aktívne formy peritoneálnej EM, pričom dôležitý nieje plošný rozsah lézie ale hĺbka infiltrácie ložiska. Ako už som spomínal tak bolestivosť môže ale nemusí byť viazaná na fázu menštruačného cyklu.
• Infertilita (Neplodnosť) – jednak vzniká v dôsledku nepriechodnosti Vajcovodov v dôsledku tvorby adhézií, jednak ako som už spomínal pri ovariálnej forme EM, ktorá interferuje s vývojom Oocytov (Folikulov) v ováriu, čím blokuje ovuláciu. Bolo preukázané že pri EM je znížená receptivita normálneho endometria (sliznice) v maternice na prijatie oplodneného vajíčka.
• Dyspareunia – bolestivosť pri pohlavnom styku
• Dysmenorea – bolestivosť pri menštruácii
• Poruchy Menštruačného cyklu – na základe interferencie s ovuláciou  a vývojom folikulov.
• Iné príznaky – ako napr. bolestivá defekácia, hnačky, poruchy pasáže, problémy s močením....všetky tieto príznaky závisia od lokalizácie EM ložísk.

Diagnostika

Vaginálne resp. rektovaginálne vyšetrenie – fokálna bolestivosť v oblasti adnexálnych krajín (vaječníkov a vajíčkovodov), v oblasti sakrouterinných väzov, Cavum Douglasi. Hmatné ovariálne tumory, hmatné drobné tuhé uzlíky najčastejšie v oblasti sacrouterinných väzov a rektovaginálneho septa.

Klinické príznaky – krv v moči, krvácanie mimo menštruačného krvácania, krv v stolici, vykašliavanie krvi, bolestivosť malej panvy

Vyšetrenie v zrkadlách – EM ložiská na krčku alebo v pošve, v jazve po epiziotomii

USG diagnostika – najčastejšie ide o cystické ovariálne ložiská vzhľadu mliečneho skla. Adhézie (zrasty) nie je možné Ultrazvukom vidieť, tie možno vidieť len v dutine brušnej pri Laparoskopii.

Laboratórna diagnostika -   Ca 125 – býva zvýšený hlavne u pacientiek s pokročilou EM, ale elevácia hodnoty Ca 125 nie je pravidlom. Platí že ak už je raz elevovaný marker Ca125 a nedochádza k jeho poklesu tak prognóza ochorenia je horšia.

Chirurgická diagnostika – ide už o laparoskopické chirurgické ošetrenie endometriálnych ložísk malej panvy.

Terapia

Chirurgická terapia

Je liečebnou metódou prvej voľby. Ide o laparoskopickú extirpáciu endometriálnych ložísk až za hranice lézie do zdravého tkaniva s odoslaním na histologickú verifikáciu. Ide prakticky o najúčinnejšiu terapiu s definitívnym odstránením endometriálnych ložísk.

Medikamentózna terapia

Je založená na predpokladoch implantačnej teórie ako aj hormonálnej závislosti endometriálnych ložísk. Cieľom je obmedziť cyklické hormonálne zmeny a tak zabrániť rastu EM ložísk.  Najideálnejšie je kombinovať medikamentóznu terapiu s následnou chirurgickou terapiou. Bohužiaľ najmenej citlivé na medikamentóznu terapiu sú popisované nodulárne EM ložiská.

Tehotenstvo

Paradoxne je tehotenstvo jedným z účinných spôsobov liečby. Počas gravidity nedochádza k cyklickým hormonálnym zmenám. Preto sa pacientke po operačnej liečbe odporúča buď čo najskôr otehotnieť alebo prevencia vzniku EM ložísk medikamentóznou terapiou.

Prevencia tvorby EM ložísk

V rámci prevencie tvorby EM ložísk sa odporúča kombinovaná hormonálna antikoncepcia s kontinuálnym režimom užívania bez 7 dňovej pauzy alebo užívanie čisto samotných gestagénov (hormóny 2 fázy menštruačného cyklu). Opäť princípom je blokáda cyklických hormonálnych zmien počas menštruačného cyklu – hlavne blokáda proliferatívneho účinku Estrogénov a tým inhibícia rastu EM ložísk.

Bohužial toto ochorenie aj napriek kompletnej Laparoskopickej extirpácii endometriálnych ložísk sa môže u pacientky opakovať. Pri už existujúcich rôznych typoch endometriózy v malej panve môže mať pacientka drobné (mikroskopické) incipientné endometriálne ložiská, ktoré nie je možné vizuálne detekovať. Preto sa môže stať, že aj po úspešnej operácii a následnej hormonálnej terapii sa môže objaviť endometrióza u pacientky aj po niekoľkých rokoch znova.